「LG 사랑품앗이」 지원신청서

❏ 시설현황

1. 시설정보

시설(기관)명			시설(기관)장
법인명			대표자
주 소
신청자			시설 구분	1. 노인 □ 2. 장애인 □ 3. 아동 □ 4. 기타( )
연락처	전 화
	핸드폰		이메일
시설(기관) 사진		(외부 전경 및 내부 등)
시설(기관) 소개		(개원일자, 운영목적 등을 포함하여 작성)

2. 입소자 및 이용자 : 총 (     )명 (월평균 기준 / * 동일인 중복이용 제외)

구 분	수급자	차상위	저소득	그 외
입소자	명	명	명	명
이용자	명	명	명	명
합 계	명	명	명	명

4. 재정현황(2020년 결산 기준)

(단위 : 원)

총 수입		총 지출
항 목	금 액	항 목	금 액
정부 지원		인 건 비
법인 지원		관리운영비
후 원 금		사 업 비
수 익 금		기 타
합 계		합 계
* 직원 : ( )명 * 그외 참고사항 (자유기술)

❏ LG복지재단 지원 이력

지원연도	지원품목(수량)	지원연도	지원품목
2020년		2018년
2019년		2017년

❏ 지원요청사항 * 우선순위로 작성

구 분	교체 □ 추가 □ 신규 □
물 품 명	예) 냉장고(일반형, 592L) 혹은 모델명	수 량
단 가		견 적	(나라장터 혹은 지역대리점명 등)
신청 사유 (활용 계획)
참고사항 (사진첨부)	(교체의 경우, 사용중인 물품 촬영 / 추가 및 신규의 경우, 설치 및 보관 예정 장소 촬영)

구 분	교체 □ 추가 □ 신규 □
물 품 명	예) 냉장고(일반형, 592L) 혹은 모델명	수 량
단 가		견 적	(나라장터 혹은 지역대리점명 등)
신청 사유 (활용 계획)
참고사항 (사진첨부)	(교체의 경우, 사용중인 물품 촬영 / 추가 및 신규의 경우, 설치 및 보관 예정 장소 촬영)

구 분	교체 □ 추가 □ 신규 □
물 품 명	예) 냉장고(일반형, 592L) 혹은 모델명	수 량
단 가		견 적	(나라장터 혹은 지역대리점명 등)
신청 사유 (활용 계획)
참고사항 (사진첨부)	(교체의 경우, 사용중인 물품 촬영 / 추가 및 신규의 경우, 설치 및 보관 예정 장소 촬영)

구 분	교체 □ 추가 □ 신규 □
물 품 명	예) 냉장고(일반형, 592L) 혹은 모델명	수 량
단 가		견 적	(나라장터 혹은 지역대리점명 등)
신청 사유 (활용 계획)
참고사항 (사진첨부)	(교체의 경우, 사용중인 물품 촬영 / 추가 및 신규의 경우, 설치 및 보관 예정 장소 촬영)

※ 추가 물품 신청 필요시, 상기 양식을 복사하여 추가 작성

※ 첨부서류 : 시설신고필증
※ 첨부서류 : 신청물품 나라장터 종합쇼핑몰 캡쳐 화면(혹은 견적서)

※ 첨부서류 : 그 외 사업계획서 안내 서류

상기와 같이 소외계층시설 필요물품 지원사업을 신청합니다.

년      월      일

시설장 성명 :             (시설직인 날인)

사회복지법인 LG복지재단 귀중