<붙임 1>

이산가족 상봉 지원 신청서

❏ 신청자 정보

성명(한글)		성별	[ ] 남 [ ] 여
성명(영문)		생년월일	년 월 일
주소
전화번호		휴대전화번호
여권 번호(한 국)		여권 유효기간	년 월 일
여권 번호(러시아)		여권 유효기간	년 월 일

❏ 사할린 등 방문 관련 사항

연고자		관계
방문지(주소)
전화번호		휴대전화번호
체류기간	[ ] 30일 [ ] 58일 [ ] 85일
출국희망일	년 월 일	입국희망일	년 월 일
신청계기

❏ 사할린 등 방문 이력(5개년)

방문횟수		동행자
참고사항

※ 붙임서류 : 여권(한국, 러시아) 각 1부

※ 신청자는 출입국에 따른 개인별 방역 관리를 철저히 할 것을 서약하며 출국 후 러시아 등 현지에서 발생하는 문제, 해외체류로 인해 발생하는 문제 등에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

상기와 같이 이산가족 상봉 지원을 신청합니다.

년      월      일

신청자 성명 :                (서명 또는 인)

대한적십자사 귀중

<붙임 2>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

대한적십자사에서는 LG복지재단이 지원하는 이산가족 상봉 지원 사업과 관련해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 지원 대상자 선정, 관리, 홍보, 사업 보고에 필요한 최소한의 개인정보만을 처리하며, 수집된 정보는 지원 대상자 선정, 관리, 홍보, 사업 보고를 위한 용도로만 사용합니다.

□ 개인정보의 수집 · 이용 내역

수집 · 이용 항목	수집 · 이용 목적	이용 · 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌 정보, 여권 정보, 연고자 정보	대상자 선정 및 관리, 항공권 지원	10년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 지원 대상자 선정이 제한될 수 있으며 선정 이후 관리 등이 원활하게 되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?  (   예,   아니요   )

□ 개인정보의 제3자 제공(공개) 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 방법	제공 항목
LG복지재단, ㈜LG, 경기도, 평택시, 언론보도 언론사, LG복지재단 및 대한적십자사 홈페이지 방문자	사업 수행 지원 및 홍보, 사업 결과 보고	제공 항목이 포함된 보고서 또는 보도자료 제공, LG복지재단 및 대한적십자사 홈페이지에 제공 항목 게시	성명, 성별, 생년월일, 신청계기, 방문내용

※ 귀하는 개인정보 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 지원 대상자 선정이 제한될 수 있으며 선정 이후 관리 등이 원활하게 되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?  (   예,   아니요   )

상기와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 관하여 동의합니다.

년      월      일

신청자 성명 :                (서명 또는 인)

대한적십자사 귀중

<붙임 3>

필요물품 지원 신청서

❏ 신청 유의사항

- 당 지원사업 대상시설로 선정될 경우, LG복지재단에서 물품을 발주하고 시설은 물품을 배송받게 됩니다. 물품 구입이나 운영비 지원 등을 명목으로 현금성 지원은 불가합니다.

- 개인이 유용할 수 있다고 판단되는 물품은 지원이 불가합니다. 동일 목적으로 물품 배송 이후 물품 대장 혹은 사회복지시설정보시스템 등재 결과(후원)를 송부해 주셔야 합니다.

- 물품 관리체계가 수립되지 않은 시설의 경우, 필요 물품 지원을 조건으로 물품 대장 작성 등을 요청할 수 있습니다.

- 심사내용에 따라, 지원물품은 변동 가능하고 소모품 지원 신청은 불가합니다. 수급 등의 이유로 유사 혹은 상위 모델, 혹은 타 제조사 모델로 변경 지원될 수 있습니다.

- 신청 내용의 적정성 판단을 위해 현장실사를 할 수 있습니다. 현장 실사시, 물품 관리체계가 수립되어 있는지 여부 등에 대해 확인할 계획입니다.

- 냉방기 등 설치 물품의 경우, 관련 도면 자료를 유첨해 신청해 주셔야 합니다. 기본 설치비를 포함해 지원해드리고 있고, 현장에 따라 배관 연장 등 설치비가 추가되는 경우 자부담해 주셔야 합니다.

- 노트북, 데스크탑의 경우 윈도우 OS를 포함해 지원해 드리고 있습니다. (상용 소프트웨어 미설치)

- 신청 물품 관련 자료는 붙임 엑셀 자료에 기입해서 신청서와 함께 송부해 주시기 바랍니다.

- 물품 배송 및 설치 이후 물품 사진과 관리 현황 사진을 찍어 송부해 주셔야 합니다. 결과 보고 서식은 선정 안내시 송부드릴 예정입니다.

상기 유의사항을 확인하였으며 다음과 같이 필요물품 지원을 신청합니다.

년      월      일

신청자 성명 :             (서명 또는 날인)

시설장 성명 :             (시설직인  날인)

대한적십자사 귀중

❏ 시설현황

1. 시설정보

시설(기관)명		시설(기관)장
법인명		대표자
주 소
신청자		시설 종류
연락처1		연락처2
이메일
시설(기관) 사진	(외부 전경 및 내부 등)
시설(기관) 소개	(개원일자, 운영목적 등을 포함하여 작성)

2. 입소자 및 이용자 : 총 (     )명 (월평균 기준 / * 동일인 중복이용 제외)

구 분	수급자	차상위	저소득	그 외
입소자	명	명	명	명
이용자	명	명	명	명
합 계	명	명	명	명

3. 재정현황(전년도 결산 기준)

(단위 : 원)

총 수입		총 지출
항 목	금 액	항 목	금 액
정부 지원		인 건 비
법인 지원		관리운영비
후 원 금		사 업 비
수 익 금		기 타
합 계		합 계
* 직원 : ( )명 * 그외 참고사항 (자유기술)

4. LG복지재단 지원 이력

지원연도	지원품목(수량)	지원연도	지원품목

※ 첨부 : 시설신고 필증 사본 / 시설 지원 요청 물품(엑셀 파일 작성 후 원파일 유첨)